Dringlichkeits- bzw. Notwendigkeitsbescheinigung zur Vorlage mit Bitte um Unterschrift bei Ihrem behandelnden Arzt

Angaben zum Versicherten:          

Name, Vorname:  __________________________________

Geburtsdatum:     __________________________________

Straße:                __________________________________

PLZ/ Ort:             __________________________________

Versicherten-Nr.:  __________________________________

Ärztliche Bescheinigung über die Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung

Bei dem/ der oben genannten Patientin/ en liegt eine psychische Symptomatik        

(ICD-10:) vor, die eine psychotherapeutische Unterstützung erforderlich macht. Es wird eine ambulante Verhaltenstherapie empfohlen. Eine längere Wartezeit kann aufgrund der akuten Erkrankung nicht in Kauf genommen werden.                       

Aus fachlicher/ ärztlicher Sicht halte ich es für dringend geboten, möglichst umgehend mit einer psychotherapeutischen Behandlung zu beginnen, um eine weiterführende gesundheitliche Gefährdung der Patientin/ des Patienten sowie eine Chronifizierung der Symptomatik zu verhindern.  

Mit freundlichem Gruß 

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Ausstellungsdatum/ Arztstempel/ Unterschrift